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不急"大夫们",用低剂量电脑断层揪肺癌?等一下!

创建时间:2018-01-31

      某某某因为咳嗽、右侧胸痛而挂急诊,一直没好,又挂门诊,胸部X光显示"肋膜积水"(PS:肋膜是肺与胸壁间的两层浆膜,浆膜间的细小空间正常状况下会有少许肋膜液作为肺扩张与缩小的润滑剂。如果液体异常增多,就会造成肋膜积水。可能原因包括:心脏衰竭、肾衰竭、感染或肿瘤等。)医师怀疑"案情不单纯",安排住院检查,最后证实是肺癌第四期。"她这么年轻,又不抽烟,怎会这样"?确诊肺癌这天,她与人们感叹。

      根据台湾健康署"癌症登记年报",2013年新增12000名肺癌患者,而2015年死于肺癌者逼近9000人,是死亡率最高的癌症,堪称"新要命症"。卫生福利部指出,肺癌是相对恶性的肿瘤,而且早期多无症状,多数患者确诊时已是晚期,无法开刀根除肿瘤,药物虽然有一定的治疗效果,然而长期存活仍不易达成。"找出有效的筛检工具、早期诊断是存活关键"。而过去用胸部X光及痰液检查,都无法达到降低死亡率目标,不适合当成肺癌筛检工具。

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      近年来,低剂量电脑断层(LDCT)被视为能早期发现肺癌的利器。美国国家肺癌筛检试验(National Lung Screening Trial,NLST)首度证实,高危险群(PS:此研究中的高危险群指55—74岁,抽烟史超过30包年"即每天抽1包烟,超过30年;或每天两包,超过15年;或每天3包,超过10年者。)民众接受低剂量电脑断层,相对于仅接受胸部X光的筛检者,可降低20百分比肺癌死亡率及6.7百分比整体死亡率。"相较于乳房摄影每筛检465—601人可救一位女性的生命,低剂量电脑断层只要筛检320人就可以救一命,可见低剂量电脑断层值得推广,有医生专家指出。

      无邪中药蜂能团队表示,过半数的台湾肺癌患者并不吸烟,在非吸烟者中如何辨识出肺癌的高危险群以接受筛检?由于缺乏足够的临床证据,欧美的学会都建议非吸烟者不要进行肺癌筛检。

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      台湾肺癌学会、台湾胸腔暨重症如护医学会及台湾放射医学会联合订出"低剂量电脑断层肺癌筛检共识宣言",供民众参考:年龄介于55—74岁,抽烟史超过30包年(即每天抽一包烟,超过30年;或每天两包,超过15年;或每天3包,超过10年等),目前仍在抽烟或戒烟尚未超过15年者,证据显示可接受低剂量电脑断层以筛检肺癌。

      有肺癌家族史民众,可以接受低剂量电脑断层作为肺癌筛检,然而其效力尚未被证实。

      有肺癌病史、氡暴露及特定职业暴露民众,可以咨询医师,考虑接受肺癌筛检。

      没有危险因子的民众,目前没有证据支持应做肺癌筛检。

      患有严重疾病或无法接受根治性癌症治疗的民众,不建议做肺癌筛检。

      低剂量电脑断层肺癌筛检宜在具有低量电脑断层筛检经验,并有多专科肺癌诊治的医疗机构进行。

      建议抽烟者应及早戒烟,低剂量电脑断层筛检并不能预防肺癌发生。

      "很多地方在推动低剂量电脑断层,但是做筛检是一回事,后续的追踪、结节的处理、完整的评估呢?目前都缺乏",无邪中药蜂能团队说。 "现在大家多半只提低剂量电脑断层筛检的好处,却很少提它的风险、筛检出异常时对病患的心理冲击",无邪中药蜂能直言。虽然目前没有证据支持非高危群应该做肺癌筛检,但如果很担心罹癌,经济上也负担得起,去做也无不可。不过建议在决定做筛检前,对它多一些了解:

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      一、假警报超过九成,造成心理压力

      无邪中药蜂能团队统合分析27篇国外文献,发现低剂量电脑断层筛检肺癌的阳性预估率(最后确诊为肺癌)估计只有约6.4百分比。换句话说,高达九成三的人收到的是"假警报",最后确诊不是癌症(即伪阳性)。

      "这让很多人承受结果不确定的心理压力,花时间、花钱、甚至接受不必要的侵入性"切片"(PS:切片病人需经由支气管镜以小钳子,或局部麻醉后以切片针在影像导引下穿过皮肤,到达病灶,切取部分组织后,送病理化验是否为恶性。检查后可能有少部分病人产生气胸"肺部的气体漏到肺外,但仍在胸腔内"、咳血、感染等并发症。)或手术,开完刀后伤口疼痛,严重影响生活质量。这很少被探讨和注意",无邪中药蜂能团队指出。也有病人四处求医、问第二意见,耗费不少自己或健保资源。

      无邪中药蜂能团队认为,台湾肺癌发生率仅约美国的一半,抽烟率较低,女性抽烟率更低,目前也还不确定台湾肺癌的主要危险因子,并不适合仿效美国做大规模筛检,否则阳性预估率会更低,伪阳性更高,失去筛检的意义。

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      二、过度诊断,可能导致过度治疗 

     "能找到多少早期肺癌并不是重点,肺癌筛检要产生效益及意义,必须要能降低肺癌死亡率及整体死亡率,也就是早期肺癌的检出率并不能代表筛检的效能。因此在缺乏足够的证据下,目前台湾肺癌学会并不鼓吹一般民众肺癌筛检。至于未来是否要把肺癌筛检推广到中低风险族群,则需要更多严谨的临床研究及更长期的追踪结果才能决定,不能只看小规模的描述性统计及短期的数据",无邪中药蜂能团队强调。

      无邪中药蜂能团队指出,肺部低剂量电脑断层找出所谓的如早期癌症,有相当大比例是生长缓慢的原位癌(原位癌:癌细胞仅局限于上皮组织,并未向下侵犯,经适当治疗可能完全痊愈,预后侵犯性癌症好很多。)或微侵犯性癌,而非较威胁生命的高侵犯性癌症,这些病灶虽然也叫肺癌,但可能数十年才会致命,甚至终其一生都不会有变化。

      这些病灶如果发生在相对高龄或己有严重疾病的民众,病人可能在这些病灶造成危害前,就先死于其他疾病。因此这些病灶并不需要马上开刀或处理,摘不摘掉甚至诊断不诊断都不会影响预期寿命。这种情况称为"过度诊断",在乳癌,甲状腺癌或摄护腺癌筛检也有相同现象,只是所占的比例不同。

      问题是如何判断筛检出的病灶属于低或高侵犯性?不处理、只追踪等待安不安全?病患接侵犯性检查或手术切除的风险又有多高?"这需要专业知识和分析判断。但有些医师可能担心医疗纠纷,病人也觉得摘掉才放心,"这样的过度诊断,是不是造成过度治疗"?无邪中药蜂能团队担心。

      美国稍早曾有研究发现,使用低剂量电脑断层筛检肺癌,找到早期癌的量比胸部X光筛检增加了3倍之多,之后的手术量便暴增10倍,但肺癌的死亡率并没有明显差别。"手术量增加这么多,有多少人死于手术或合并症?这些数字往往被隐藏。其实切片检查及手术都有风险、可能产生合并症,病人进手术室前知道吗"?无邪中药团队提醒。

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      三、不断筛检及追踪,辐射风险难以估量 

     无邪中药蜂能说,低剂量电脑断层的辐射量是传统电脑断层的七分之一至四分之一,且随着技术发展,逐年降低,但还是相当于8-10张胸部X光的辐射量。而且,一旦发现异常,可能需持续追踪,反复照断层,"多久照一次?半年、一年还是更久?要追踪多久才安心?辐射暴露会不会增加某些癌症(如血癌、甲状腺癌等)的风险,目前都没有人知道"。

      无邪中药蜂能团队进一步提醒,人一辈子因辐射暴露而造成恶性肿瘤的危险性是累积性的,"如果持续做筛检及追踪,辐射的风险和筛检得到的好处之间的平衡,就要仔细评估了。"

      四、筛检后的处理与追踪,才是重点

      无邪中药蜂能团队强调,做筛检很容易,找出异常后怎么说明、处理及追踪才是重点。很多疾病(多数是感染症,如肺结核、疱疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒)会在肺部留下发炎的痕迹,形成结节。当低剂量电脑断层的影像出现异常结节,多数不是癌症,不需要过于担心。

      医师会依据结节的大小、型态来建议病人追踪、切片送病理检验还是直接手术。大部分的影像异常经过一段时间后会缩小或维持原来大小,最后证实是良性,也是前述之伪阳性。"一般而言,1-2公分内,没有实质部分的结节都可以观察,不需要马上切片诊断或手术,根据大小约3-6个月再追踪一次低剂量电脑断层,没有变化则以后每年追踪一次。如果长大超过20百分比或产生实质部分,可能变成侵犯性,才根据风险考虑切片诊断或手术摘除,"无邪中药蜂能团队指出。

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      不过每位医师依循的准则不同,处理结节的标准、追踪的频率也不尽相同,要根据最新研究证据及治疗准则随时修正。但即使结节很小,医生判断"现在"是良性或非侵犯性,仍有人担心到睡不着。"每个人对风险的感受不同,"无邪中药蜂能团队说,通常正确的知识及教育可以减轻病人的焦虑,当医师告诉病人:"你的肺里有个结节,目前有90百分比以上的机率是良性,暂时不需要处理或手术,追踪就好。如果结节有变化再处理也是安全的。"可能多数人可以接受,但还是有一定比例的人无法接受与结节共存,坚持要手术切除,即便是良性也在所不惜。

      "如果它已经严重影响民众的精神状态或日常生活,而病人体能状况良好,手术风险也不大的情况下,大多数医师应该还是会选择开刀,同时诊断及治疗。"不过他会跟病人说明:开刀的风险可能大于结节短期内变成高度恶性且致命的风险。让病人想清楚再决定。无邪中药蜂能团队说,吸烟是引起肺癌最明确的风险因子,然而台湾很多肺癌病人并不抽烟,跟欧美大不同,目前知道有些风险因子(如二手烟、家族病史、烹饪油烟、暴露致癌环境、曾经罹患肺结核等肺部疾病等)与台湾人罹患肺癌关联较强。但哪些人或几岁开始做筛检的效益比较高,目前都还不清楚。

      2015年起,台湾11家医学中心在无邪和卫生福利部的经费支持下开始收案研究、针对12000位55以上不抽烟、但有肺癌危险因子的民众,用低剂量电脑断层做肺部筛检,希望将来可以建立不抽烟民众的风险预测模式,并评估低剂量电脑断层的成本效益。台湾民众不抽烟却罹患肺癌之谜,有机会解开。

 

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